„Wir haben am Ende des Tages eine ganze Latte von Mängeln, aber keinen Hauptverantwortlichen“, sagte der stellvertretende Vorsitzende, Björn Fecker (Grüne), bei der Vorstellung des Abschlussberichts am Montag. Die Keimquelle ist bis heute unentdeckt geblieben. Die drei Frühchen waren im vergangenen Jahr an Infektionen mit resistenten Darmkeimen gestorben, mehrere erkrankten schwer.

Die Intensivstation für Neugeborene habe oft zu wenig Pflegepersonal gehabt, heißt es in dem Bericht. Das Reinigungspersonal sei schlecht qualifiziert gewesen. Der Keimausbruch sei wegen mangelhafter Dokumentation zu spät erkannt und das Gesundheitsamt zu spät informiert worden. Das Gesundheitsamt habe die Einhaltung von Hygienestandards in den bremischen Krankenhäusern nicht überprüft.

Auch das Hygiene- und Ausbruchsmanagement im Klinikum und im Krankenhausverbund war nach Überzeugung der Ausschussmitglieder mangelhaft. Es habe strukturelle Probleme bei der Behörde für Bildung, Wissenschaft und Gesundheit sowie beim Gesundheitsamt Bremen gegeben. Unter anderem habe der Krankenhaushygieniker an dem Klinikum nicht die erforderliche ärztliche Qualifikation gehabt, kritisierten die Abgeordneten.

Der Chefarzt der Kinderklinik wurde entlassen und kehrte nach einem Arbeitsgerichtsprozess inzwischen an seinen Arbeitsplatz zurück. Der Chef des Klinkverbundes musste gehen. Gesundheitssenatorin Renate-Jürgens-Pieper (SPD) wurde zweimal im Ausschuss befragt. Sie wies jede persönliche Verantwortung zurück. Vor wenigen Tagen kündigte sie ihren Rücktritt an, allerdings im Streit Geld für das Schulressort, das sie ebenfalls verantworte.

Der Ausschuss versuchte mehr als ein Jahr lang in 34 öffentlichen Beweisaufnahmen und zahlreichen weiteren Sitzungen, die Quelle des Keims und Verbesserungsmöglichkeiten zu finden. Die Vorsitzende Antje Grotheer bezifferte die Gesamtkosten des Ausschusses mit rund einer Millionen Euro.

CDU und Linke fügten dem mehr als 330 Seiten umfassende Bericht umfangreiche Minderheitenvoten an. Unter anderem fordert die CDU einen anderen Ressortzuschnitt im Senat. Gesundheit müsse an Soziales angegliedert werden und nicht, wie jetzt von Bürgermeister Jens Böhrnsen (SPD) geplant, als eigenständiges Ressort geführt werden, forderte der Abgeordnete Rainer Bensch.

Die Linken fordern, deutlich mehr Geld für die Krankenhäuser auszugeben. Das Hauptproblem sei Personalmangel. „Wir gehen davon aus, dass die Todesfälle mit hoher Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen wären“, sagte die Abgeordnete Claudia Bernhard. Den Sanierungskurs des Senats für den Klinikverbund nannte sie „brachial, ungeordnet, unverantwortlich“.